委任状

委　任　状

本人の代わりに代理人が各種証明（戸籍・住民票等）の請求および受領や住民異動（転入・転居・転出等）を申請する際には、委任状が必要です。

下記ファイルをダウンロードの上プリントアウトしてご利用下さい。（役場町民課窓口でもお渡し出来ます）

印刷が出来ない場合は、お手持ちの用紙に以下の必要事項をご記入いただき、代理人（窓口に来られる方）にお渡しください。

１．委任状の作成年月日

２．委任者の住所・氏名（署名または記名押印）・生年月日

３．代理人の住所・氏名

４．委任する内容（例：住民票の請求および受領、転居手続き、マイナンバーカードの更新　等）

※窓口では、代理人の本人確認を行います。

注　意　事　項

・必ず原本を提出してください。コピーでは受付できません。

・消せるインクや鉛筆で書かないでください。

・必要事項は必ず委任者本人が記入してください。傷病等により本人が自署出来ず代筆される場合は、代筆証明書欄もご記入ください。

・記名押印の際、使用する印鑑はスタンプ印以外のものを押してください。

・法人が委任する場合は、代表者印（実印）を押印してください。

・外国籍の方の氏名を記入する際は、カタカナや通称で記入しないでください（在留カード等のとおりに記入）。