後期高齢者医療制度で受けられる給付について

 

　後期高齢者医療制度では、保険証が1人に1枚交付されます。この保険証には有効期限があります。医療機関を受診するときは必ず提示してください。

医療機関を受診するとき

  医療機関で受診した際、かかった費用の１割～３割を医療機関の窓口に支払っていただきます。

　自己負担割合は、本人又は同一世帯の被保険者及び世帯員の所得と収入により判定します。

　自己負担割合

区分		要件	自己負担割合
（1）	現役並み所得者３	本人または同一世帯の被保険者の住民税課税標準額が690万円以上の人	3割　※
（2）	現役並み所得者２	本人または同一世帯の被保険者の住民税課税標準額が380万円以上690万円未満の人
（3）	現役並み所得者１	本人または同一世帯の被保険者の住民税課税標準額が145万円以上380万円未満の人
（4）	一般２	本人または、同一世帯の被保険者の住民税課税標準額が28万円以上で、 ●世帯の被保険者が1人の場合、年金収入+その他の合計所得金額が200万円以上の人 ●世帯の被保険者が2人以上の場合、年収＋その他の合計所得金額が320万円以上の人	2割
（5）	一般１	●現役並み所得者、一般２、低所得者２、低所得者１以外の人 ●昭和20年1月2日以降生まれの被保険者及び同一世帯の被保険者で「基礎控除額後の総所得金額」の合計額が210万円以下の人	1割
（6）	低所得者２	世帯全員が住民税非課税で、低所得者１以外の人
（7）	低所得者１	世帯全員が住民税非課税で、その世帯全員の所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として、給与の所得は控除額に10万円を加えて計算）を差し引いたときに0円となる人

  　

 ※自己負担割合が「３割」の方で、次の要件のいずれかを満たす方は、基準収入額適用申請により自己負担割合が「１割又は２割」になります。

（要件1）

世帯内の被保険者の方の収入合計が、被保険者が２人以上の場合は、５２０万円未満、被保険者が一人の場合は、３８３万円未満の方

（要件2）

世帯内に、７０～７４歳の方がお住まいであり、その方と被保険者の方の収入合計が５２０万円未満の方（ただし、世帯内の被保険者がお一人である場合のみ）

注）収入合計とは、税申告における各種所得の総収入金額（必要経費等を控除する前の額）の合計です。

高額療養費

　1か月（同じ月内）に医療機関等で支払う医療費が下表の自己負担限度額を超えた場合、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。

　高額療養費の支給を受けるためには負担割合によって申請が必要ですが、一度申請手続きをすると、その後高額療養費が発生した場合には振込先口座に変更がない限り、自動的に支給されます。受診から支給までには3か月程度時間がかかります。

　新たに支給対象となった人には、隠岐の島町から申請の案内を送付します。

　【申請に必要なもの】
マイナンバーカード又は、資格確認書（保険証）、振込口座のわかるもの（通帳など）※振込口座や申請者が被保険者本人でない場合は、委任状が必要になります。

　自己負担限度額（月額）

所得区分	自己負担限度額
	外来（個人ごと）	外来+入院（世帯合算）
現役並み所得者３	252,600円+（医療費-842,000円）×1% ＜　140,100円 ※1　＞
現役並み所得者２	167,400円+（医療費-558,000円）×1% ＜　93,000円 ※1　＞
現役並み所得者１	80,100円+（医療費-267,000円）×1% ＜　44,400円 ※1　＞
一般２	18,000円または、6,000円+（医療費－30,000円）×10％の低い方を適用　※2	57,600円 ＜　44,400円 ※1＞
一般１	18,000円　※2
低所得者２	8,000円	24,600円 食事負担も軽減されます。
低所得者１		15,000円 食事負担も軽減されます。

　※1 　過去12か月以内に外来+入院の限度額を超えた支給が3回以上あった場合の4回目以降の自己負担限度額
※2 　年間（8月から翌年7月）の自己負担限度額は144,000円

　病院、診療所、医科・歯科の区別はなく、小額の自己負担額も合算し、調剤薬局の自己負担額も含めて計算します。ただし、入院時の食事代、病衣代、文書料、室料差額などは合算できません。  

75歳の誕生月における自己負担限度額の特例
　　月の途中で75歳の誕生日を迎えた月に限りそれまで加入していた医療保険と後期高齢者医療制度のそれぞれの自己負担限度額が2分の1ずつとなります。
 

低所得者１・２の人で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関へ提示しなかったとき
低所得者１・２の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」（以下、減額認定証）の提示が必要です。低所得者１・２の人で医療機関に減額認定証を提示しなかった場合は、いったん医療機関から請求された金額をお支払いいただき、後日、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。

現役並み所得者１・２の人で「限度額適用認定証」を医療機関へ提示しなかったとき
現役並み所得者１・２の人は「限度額適用認定証」（以下、限度額証）の提示が必要です。現役並み所得者１・２の人で医療機関に限度額証を提示しなかった場合は、いったん医療機関から請求された金額をお支払いいただき、後日、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。

  ●「限度額適用・標準負担額減額認定証」、「限度額適用認定証」の申請

　低所得者１・２の人が受診する場合「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると１病院ごとの窓口負担が自己負担限度額までですみます。

　現役並み所得者１・２の人が受診する場合「限度額適用認定証」を提示すると１病院ごとの窓口負担が自己負担限度額までですみます。

　該当する方で「限度額適用・標準負担額減額認定証」や「限度額適用認定証」をまだお持ちでない人は、被保険者証を持参のうえ、役場町民課または各支所・出張所へお越しください。

　所得区分が『一般』の人、及び『現役並み所得者３』の人は申請不要です。

  ●入院したときの食事代等

　低所得者１・２の人は入院時の食事代が下表のとおり減額となります。
食事代の減額を受けるためには、医療機関に減額認定証を提示してください。

　入院時の食費の負担額

所得区分		食費（1食当たり）
現役並み所得者		510円※1
一般
低所得者２		240円
	長期入院該当者※2	190円
低所得者１		110円

　※1　指定難病患者及び一般の精神病床長期入院患者は300円です。
※2　低所得者２の適用を受けてから、過去12か月の入院日数が90日超過後に別途「長期入院該当」の申請が必要です。
療養病床に入院した場合は、食費と居住費の減額があります。

　低所得者１・２の人で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示せず入院した場合は、医療機関で支払った後に差額分を申請することができます。

　【申請に必要なもの】
マイナンバーカード又は、資格確認書（保険証）、医療機関に支払った領収書、振込口座のわかるもの（通帳など）、厚生労働大臣が指定する特定疾病

　厚生労働大臣が指定する特定疾病（人工透析が必要な慢性腎不全、先天性血液凝固因子障害の一部、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群）の場合の自己負担限度額（月額）は10,000円です。

　医療機関に「特定疾病療養受療証」を提示する必要がありますので、希望される人は役場町民課または各支所・出張所で申請してください。

高額医療費・高額介護合算療養費　　　 

 　同一世帯内の被保険者全員が1年間（8月から翌年7月）に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、自己負担限度額を超えた場合に、申請によりその超えた金額が支給されます。
該当する人には毎年2月上旬に申請書を郵送します。

　ただし、1年間（8月から翌年7月）の自己負担額（医療+介護）から年間の自己負担限度額を差し引いたとき、その超過額が500円を超える場合に限り、支給されます。
自己負担額には、食事代、差額ベッド代、その他保険適用外の支払額は含みません。また高額療養費及び高額介護（予防）サービス費が支給された場合は、その額を差し引いた自己負担額が計算対象額になります。

　合算する場合の自己負担限度額（年額）　　

所得区分	自己負担限度額（年額・世帯単位） 後期高齢者医療+介護保険
現役並み所得者３	212万円
現役並み所得者２	141万円
現役並み所得者１	67万円
一般	56万円
低所得者２	31万円
低所得者１	19万円

医療費などを全額支払ったとき

　次のような場合は、いったん全額自己負担することとなりますが、申請して認められると自己負担分を除いた額があとから療養費として支給されます。

　　１．やむを得ない理由で保険証を持たずに受診したときや、保険診療を扱っていない医療機関にかかったとき

　　２．骨折や捻挫などで、柔道整復師の施術を受けたとき（ただし、ほとんどの場合は自己負担分のみの負担となります）

　　３．医師が必要と認めた、コルセットなどの補装具代や輸血した生血代がかかったとき

　　４．医師が必要と認めた、はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき

　　５．海外渡航中に治療を受けたとき（実質的に海外に居住している場合や、治療目的の渡航の場合は除く）

移送に費用がかかったとき

　自身での移動が著しく困難な人が、緊急その他やむを得ず医師の指示により入院・転院などの移送に費用がかかったときは、いったん全額自己負担することとなりますが、申請して認められるとあとから移送費として支給されます。
ただし、次のすべての項目に当てはまる場合に限ります。

　　１．移送の目的である療養が保険診療として適切であること

　　２．患者が療養の原因である傷病により移動困難であったこと

　　３．緊急その他やむを得ないと認められること

　※例えば、災害現場からの緊急搬送や離島などからやむを得ずフェリーなどで搬送された場合などが対象となりますので、支給対象は極めて限定されます。単純な転院のための費用は対象となりません。

被保険者が亡くなったとき

　被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人に対して葬祭費（30,000円）が支給されます。
葬祭後に、次のものを持参のうえ、役場町民課または各支所・出張所で申請してください。

　　１．亡くなった被保険者の被保険者証
（「限度額適用・標準負担額減額認定証」や「限度額適用認定証」をお持ちの人はこちらも必要です。）
２．葬祭執行者の口座が確認できるもの（通帳、キャッシュカードなど）

交通事故などの被害にあったとき

　交通事故にあったとき、他人の飼い犬に咬まれたときなど、第三者の行為によってけがや病気をして治療を受けた場合も、届け出により後期高齢者医療制度で治療を受けることができます。

　ただし、医療費は加害者が全額を負担することが原則ですので、一時的に島根県後期高齢者医療広域連合が医療費を立て替え、あとで加害者に請求することになります。必ず病院窓口、または役場町民課・各支所・出張所へ届け出をしてください。

　　こんなときは給付を受けられません
次に該当するときは、後期高齢者医療制度の給付を受けられなかったり、制限される場合があります。

• 保険診療以外の医療行為を受けたとき（入院時の差額ベッド料・人間ドック・健康診断等）
• 被保険者が自己の故意の犯罪が原因で病気やけがをしたとき
• 被保険者がけんか、泥酔などが原因で病気やけがをしたとき
• 被保険者が監獄等に拘禁されたときなど

　 

給付についてもっと知りたいときには

　後期高齢者医療制度で受けられる給付について、詳しくは【島根県後期高齢者医療広域連合ホームページ】（外部サイト）をご覧ください。