様式第１号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　隠岐の島町長　　　　　　　　様

（申込者）
所在地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名：　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町広報誌広告掲載申請書

隠岐の島町広報誌広告掲載取扱要綱第７条の規定に基づき、広告の掲載について次のとおり申し込みます。
なお、申込みに当たっては、隠岐の島町広報誌広告掲載取扱要綱及び当該広報誌広告に関する定めを遵守するとともに、掲載審査に当たって必要な調査に協力することに同意します。

１　広告掲載希望月
　　　　年　　月　～　　　　　年　　月　

２　広告内容
広告のデザイン案（別添可）

３　連絡先

部署・氏名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ファクシミリ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　：