様式第5号(第5条関係)
年　　月　　日

指定工事店証再交付申請書

　隠岐の島町長　　　　様	
　	申請者	指定番号	第　　　　　号	　	
		ふりがな
指定工事店名
(商号)	　		
		ふりがな

代表者住所・氏名	〒

電話　　　　(　　　)	印	　		
		ふりがな

営業所所在地	〒

電話　　　　(　　　)		
	【理由及び経過説明】		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
	　		
〔添付書類〕　　指定工事店証(き損した場合)