様式第１号（第４条関係）
令和　　年　　月　　日 
隠岐の島町長 様

隠岐の島町空家・空地バンク登録申請書

空家・空地バンクに係る空家等の登録を受けたいので、下記の事項に同意のうえ、隠岐の島町空家・空地バンク設置要綱第４条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
※登録申請情報については、隠岐の島町と連携している業者（宅地建物取引業（昭和27年法律第176号）第３条第１項の免許を受けて宅地建物取引業を営む者又は宅地建物取引業協会等）に情報提供することに同意します。
※6欄に指定する業者が、申請物件の調査のため、行政窓口に出向いた場合、上下水道の宅内配管図面及び負担金の支払いの有無にかかる書類の受領を行うことに同意します。

１．登録申請者	住所	〒　　　　－
	
	氏名	㊞　	
	電話番号	（固定電話）　　　　　－　　　　　－
（携帯電話）　　　　　－　　　　　－	
２．登録申請者と空家等の権利の関係
（該当する番号に○印）	１．自分の名義で空家等の土地建物の全部を所有している
２．共有の名義で空家等の土地建物の全部を所有している
３．相続手続きが必要である
４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
３．空家等所在地	隠岐の島町	
４．売買・賃貸の別
（該当する番号に〇印）	１．賃貸希望 　　２．売却希望　　 ３．どちらでもよい	
５．価格等の希望	売買価格	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	賃借料等	賃借料　　　　　　　　　　　　　　　　円/月	
		敷　金　　　　　　　　　　　　　　　　月分	
６．業者による仲介の有無（該当する番号に○）	業者による仲介・媒介の状況について（申請時点において）
１．既に委託（委任）している 　　２．委託（委任）していない。
　↓　　　　　　↓
（委託（委任）・業者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
７．宣誓事項（□の欄にチェックを入れる）		本物件の所有者等について、隠岐の島町暴力団排除条例（平成24年隠岐の島町条例第16号）に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。	
※隠岐の島町個人情報保護法施行条例（令和5年隠岐の島町条例第１号）の定めに従い、本申請を通じて取得した個人情報は、所有者等の同意を得ることなく、空家・空地バンクに係る業務目的以外では一切使用しません。

【空家の場合】
所有されている空家の状況及び賃貸売買の条件についてご記入ください。
空家の状況
（〇印）	用 途	住宅・店舗付住宅・店舗
その他（　　　　　　　　　　　　　 ）	
	構 造	造：木造・軽量鉄骨造・プレハブ・その他（　　 　）
階数：平屋・２階・中２階・３階・３階以上	
	間 取 り	和室（　　　畳　　　室、　　　畳　　　室）
洋室（　　　畳　　　室、　　　畳　　　室）
リビング・ダイニング（　　　　畳　　　室）	
	建築面積	㎡(坪)	延床面積	㎡(坪)	
	建築時期	年　　　頃	
	空家となった時期	年　　　頃	
	傷み具合	１.即入居可 　　２.小修繕必要　　 ３.大修繕必要	
土地の面積	㎡（坪）（うち農地　　　㎡（坪））、山林　　　㎡（坪））	
整備状況等
（〇印）	飲用水	（種別） 上水道 ・ 簡易水道 ・ 自家水（井戸、架け水）	
	キッチン	（給湯） ガス ・ 電気 ・ 灯油 ・ 焚く（かまど）	
	トイレ	（場所） 屋内 ・ 屋外
（区分） 洋式 ・ 和式
（方法） 水洗 ・ 簡易水洗 ・ 汲み取り	
	風呂	（給湯） ガス ・ 電気 ・ 灯油 ・焚く
（設備） 脱衣室 ・ 浴槽 ・ シャワー	
	生活排水	下水道　・　浄化槽　・　下水道未接続	
	電話回線	光ファイバー引込工事済 ・ 電話回線 ・ 電話無	
	駐車場	（有無） あり ・ なし
（台数） １台 ・ ２台 ・ ３台 ・ ４台以上	
	ペット	（可否） 可 ・ 否
（種類） 犬（屋内・屋外） ・ 猫 ・ その他（　　　）	
	告知事項、事故等	（有無） あり ・ なし
（内容）	
入居者（購入者）へ
の要望・希望事項、
その他特記事項等		
添付書類	〇空家の所有者や物件情報がわかる書類（固定資産評価証明書、不動産登記情報の写しなど）
○空家の所在地等がわかる書類（地図など）
〇空家の土地建物の面積・間取り等がわかる書類（住宅平面図など）
○町税の滞納のない旨の証明書（申請者本人のもの）	

【空地の場合】
所有されている空地の状況及び賃貸売買の条件についてご記入ください。
空地の状況	面積（公簿）	　　　　　　㎡（坪）	
	地目	宅地　・　雑種地
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	地勢	平地　・　高台　・　低地　・　傾斜地　
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	空地に隣接する道路の幅員・道路名	　　　　　　ｍ（道路名　　　　　　　　　　）	
	空地への進入路の幅員	　　　　　　ｍ	
	都市計画区域	区域内　・　区域外	
	告知事項、
事故等	（有無）あり　・　なし
（内容）
　　　　	
購入者への要望・希望事項、その他特記事項等		
添付書類	〇空家の所有者や物件情報がわかる書類（固定資産評価証明書、不動産登記情報の写しなど）
○空地の所在地等がわかる書類（地図など）
〇空地の面積・形状等がわかる書類（土地平面図など）
○町税の滞納のない旨の証明書（申請者本人のもの）