様式第5号(第9条関係)
年　　月　　日　　
　　隠岐の島町長　　　　様
(申請者)　※個人にあっては、住所及び氏名を記入。
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町大会・イベント等誘致・開催支援補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日付け指令　　　第　　　号で交付決定のあった隠岐の島町大会・イベント等誘致・開催支援補助金について、補助事業を完了したので、隠岐の島町大会・イベント等誘致・開催支援補助金交付要綱第9条の規定により、下記のとおり報告します。

記

1　補助金交付額　　　金　　　　　　　　　　　　円　
　	内訳	参加者宿泊費	円	施設使用料	円	
		（町外参加者　1,000円／人泊）	その他	円	

2　事業名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　添付書類
　　(1)　収支決算書(様式第5号の1)
　　(2)　宿泊確認書(様式第5号の2)
　　(3)　補助対象経費の領収書(写)
　　(4)　事業を実施したことを証する写真等
　　(5)　その他町長が必要と認める書類
様式第5号の1(第9条関係)

収支決算書

　事業名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

1．収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額
（円）	決算額
（円）	差引増減額
（円）	摘要	
補助金	　	　	　	隠岐の島町大会・イベント等誘致・開催支援補助金	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

2．支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額
（円）	決算額
（円）	差引増減額
（円）	摘要	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

注）収入と支出の「計」が一致するように記載してください。
様式第5号の2(第9条関係)

宿泊確認書

年　　月　　日　　

　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　事業主催者　　　　　　　　　　　　　　様

(宿泊施設名)　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

　「事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　」参加者の宿泊数を下記のとおり報告いたします。
　	
市町村名	宿泊日／宿泊人員	
	　　　年　月　日	　　　年　月　日	　　　年　月　日	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
　	名　	名　	名　	
合計	名　	名　	名　	

　注)宿泊者名簿と領収書がある場合は、この報告書は不要です。