様式第１号(第５条関係)

隠岐の島町がんばれ島のキッズ島外遠征事業補助金交付申請書兼請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年  月  日
　　

隠岐の島町教育長　様

隠岐の島町がんばれ島のキッズ島外遠征事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり、必要書類を添えて申請します。なお、交付決定の際には下記の口座に振り込みをお願いします。

  　　　　　　　　申請者　住所　隠岐の島町　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　団 体 名  　　　　　　　         

　代表者名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（※日中連絡のつく番号をご記載ください）

記
申請（請求）金額　　　　　　　　　　　円
申請者	住所	隠岐の島町	
	ふりがな		ふりがな		
	団体名	
	代表者名		
送付先氏名及び住所	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　□同上	
	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　□同上	
振込先	金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　　　　　農協	　
　　　　　　　支店
	
	預金種別	普通 ・ 当座	口座番号								
	ふりがな		
	口座名義人	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□前回口座へ振込を希望する	
＊申請者と口座名義人が異なる場合は、下記の委任状に記入・押印してください。
私は、隠岐の島町がんばれ島のキッズ島外遠征事業補助金の受取を委任します。
　　　　　　年　月　日
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　㊞	

（注１）島外遠征の領収書の原本またはコピーを必ず添付してください。（返却はしません）
（注２）島外遠征を行ったことが証明が出来る書類（例：大会要項、大会結果）の原本またはコピーを必ず添付して下さい（返却はしません）
（注３）遠征事業の内訳書(様式第1号の2)を添付してください。