様式第4号(第9条関係)

町民体育館使用料減免申請書

年　　月　　日

　隠岐の島町教育委員会　様

利用責任者　　住所　　　　　　　　　　　
グループ名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の減免を受けたいので、隠岐の島町町民体育館設置及び管理条例(平成16年隠岐の島町条例第88号)第8条の規定により申請します。
利用日時	年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から　　　(　　)日間
年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分まで　　　(　　)時間
(定期利用の場合)毎(週・月)　曜日　時　　分から　　時　　分まで	
利用施設	1　隠岐の島町立今津町民体育館
2　隠岐の島町立岬町民体育館
　3　隠岐の島町立五箇町民体育館
　4　隠岐の島町立布施町民体育館	
減免の理由