様式第1号(第4条関係)

町民体育館利用許可申請書

年　　月　　日

　隠岐の島町教育委員会　様

利用責任者　　住所　　　　　　　　　　　
グループ名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
TEL　　　　　　　　　　　

　次のとおり町民体育館を利用したいので、隠岐の島町町民体育館設置及び管理条例(平成16年隠岐の島町条例第88号)第4条の規定により申請します。
利用日時	年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から　　　(　　)日間
年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分まで　　　(　　)時間
(定期利用の場合)毎(週・月)　曜日　時　　分から　　時　　分まで	
利用施設
(○印)	1　隠岐の島町立今津町民体育館
2　隠岐の島町立岬町民体育館
　3　隠岐の島町立五箇町民体育館
　4　隠岐の島町立布施町民体育館	
利用目的
(行事名)	　	
利用予定人数	　	
特別設備
特殊物件の搬入	有
無	概要
(申請書のとおり)	入場料徴収の有無	有
無	営利・非営利の別	営利
非営利	
備考