様式第１号（第９条関係）

学校施設利用許可申請書

年　　月　　日　

　隠岐の島町教育委員会　様

利用責任者　　住　所　　　　　　　　　　　　
　　グループ名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　㊞
Ｔ　Ｅ　Ｌ　　　　　　　　　　　　

次のとおり学校施設を利用したいので、隠岐の島町学校施設利用要綱（平成16年隠岐の島町教育委員会告示第４号）第９条の規定により申請します。
利　　　　　 用
日　　　　　 時	年　　月　　日（　　曜日）　　　時　　分から　　　　（　　）日間
年　　月　　日（　　曜日）　　　時　　分まで　　　　（　　）時間
（定期利用の場合）毎（週・月）　曜日　　時　　分から　　時　　分まで	
利用学校	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校	
利用施設
（○印）	　　１．体育館　　　２．校庭　　　３．その他（　　　　　　　　）	
利用目的
（行事名）	　
	
利用予定人数		
特別設備特殊物件の搬入	　有　　　　　 概要
　無　　（申請書のとおり）	入場料徴収の有無	有
無	営利・非営利の別	営利
非営利	
備考		
　

上記申請について支障がないことを認める。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校長　　　　　　　　　　　　㊞