様式第４号（第７条関係）
　　年　　月　　日　　

隠岐の島町教育委会
　教育長　　　　　　　　様

申請者
　　　　住　　　所
団体名
　　　　代表者氏名

　　　　担当者　
　　（連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※【担当者欄は、申請に関係する連絡先及び書類等送付先としてください。】

隠岐の島町教育委員会後援等名義使用事業実績報告書

　　年　　月　　日付け第　　　号で隠岐の島町教育委員会後援等名義使用承諾を受けた事業が終了しましたので、下記のとおり報告します。

記

１	事業の名称		
２	実施期日		
３	会　　場		参加者数	　　　　人	
４	事業の成果		
５	他の後援・共催	後援：

共催：	
６	添付書類
(添付の場合
□を■する)	□収支決算書
□その他	
　※入場料等が有る場合は必ず収支決算書を添付して下さい。