様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日　　

隠岐の島町教育委員会
　教育長　　　　　　　　様
　

申請者
　　　　住　　　所
団体名
　　　　代表者氏名

　　　　担当者　
　　（連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※【担当者欄は、申請に関係する連絡先及び書類等送付先としてください。】

隠岐の島町教育委員会後援等名義使用承諾申請書

下記の事業について、名義の使用を承諾されますよう申請します。

記

１	後援・共催の別
(□を■する)	隠岐の島町教育委員会の名義使用（　□　後援　　□　共催　）	
２	事業の名称		
３	事　業　の
趣旨・目的
(別添可)		
４	期　　　日		
５	会　　　場		対象人数	　　　　人	
６	他の後援・共催
(申請中は(　)書き)	後援：
共催：	
７	過去の後援及び共催の実績		
８	入場料等の有無
（□を■する）	□　無　　□　有　（金額：　　　　　　　　　円）
「有」の場合：費用徴収の目的
ａ入場料　ｂ参加料　ｃ　物品販売（　　　　　　　）
ｄその他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
９	添付書類
(添付の場合
□を■する)	□開催要領、実施要項等（内容など詳細にわかるもの）
□収支予算書　□募集案内　□過去の活動状況の資料等
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
　※入場料等が有る場合は必ず収支予算書を添付して下さい。