様式第５号（第７条関係）
役員及び会員名簿
提案団体の名称　
（ふりがな）
氏名	協働事業上の役割	住所	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

注１　協働事業にかかわる予定者を記入してください。
注２　協働事業上の役割欄は、協働事業を実施する上での責任者には◎、副責任者には○を付けてください。