様式第４号（第７条関係）

提案団体概要書

（ふりがな）
提案団体の名称	
	
提案団体の所在地	〒
	
（ふりがな）
代表者氏名	
	
連絡先	連絡者氏名
　住所　〒
　電話　　　　　　　　　　　／Ｆａｘ
　Ｅ-mail　	
設立年月日	　　　年　　月　　日（法人取得　　　年　　月　　日）	
構成員数	　　　　　　人（うち役員数　　　　　　　　人）	
提案団体の目的		
　活動内容、主な活動実績
（過去３年以内）		
主な活動地域		
年間予算		
これまで受けた助成金又は委託の実績		
備考　日本工業規格Ａ４サイズで作成し、記入欄に書ききれない場合は、別紙として添付してください。