様式第13号（第12条関係）

年　　月　　日　　

隠岐の島町長　　　　　　　　様

　　　　　所　在　地
協働団体名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

隠岐の島町ものづくり学校等を活用した提案型町民協働事業経費負担依頼書

　隠岐の島町ものづくり学校等を活用した提案型町民協働事業第12条第４項の規定により、次のとおり経費の負担を依頼します。

事業の名称		
区分		内　　　容	　	
負担依頼額	円　	

※添付書類　
負担を依頼する内容の業者からの見積・請求書等の根拠書類（隠岐の島町長宛・振込先口座等が記入してあるもの）