様式第１号の２(第４条関係)
誓約書

私は、隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業における移住支援金の交付申請にあたり、下記のとおり誓約・同意します。
記
隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業における移住支援金の交付申請に関する誓約事項
１　隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業に関する報告及び立入調査について、島根県及び隠岐の島町から求められた場合には、それに応じます。
２　隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業における移住支援金交付要綱第１２条の規定に基づき、居住・就業状況等について、事業完了後の翌年度から５年間、町長の指定する期日までに報告します。
３　以下の場合には、隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業における移住支援金交付要綱第１１条の規定に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
（１）　全額の返還
ア　虚偽の申請等をした場合
イ　移住支援金の申請日から３年未満に本町から転出した場合
ウ　移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合
（就業の場合のみ該当）
エ　起業支援金事業に係る交付決定を取り消された場合
（２）　半額の返還
移住支援金の申請日から３年以上５年以内に本町から転出した場合	

隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業に係る個人情報の取扱い
１　隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業の実施に際して得た個人情報については、隠岐の島町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき、適切に管理するとともに、本事業の実施にのみ利用します。
２　ただし、当該個人情報について、国への実施状況報告、他都道府県で実施する移住事業を含めた本事業の円滑な実施等のため、国、県(他の都道府県含む)、公益財団ふるさと島根定住財団、県内の他市町村に提供し、又は確認する場合があります。
３　なお、提供された当該個人情報は、提供先において厳重かつ適切に管理され、本事目的以外に使用されることはありません。	

　　　　　年　　月　　日

　　隠岐の島町長　様

　　　　　　　　　　　申請者　　　住所（転入前）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（転入後）

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名欄は自署してください。）