様式第４号（第６条関係）
　　年　　月　　日

隠岐の島町長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　(印)　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住居手当等確認書

　隠岐の島町ＵＩターン促進事業補助金の交付申請に際し、次のとおり相違ないことを確認しました。

記

１．申請者本人及び同居者について、勤務先の事業所等から住居手当等を受給している事実の有無（予定含む）

↓チェック欄
□ 受給していない・受給する予定はない（→記入終わり）
□ 受給している・受給する予定である（→２に続く）

２．住居手当等の受給内容（例：家賃手当5,000円/月）
記入欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

以上