様式第２号（第６条関係）
誓約書

　私は、隠岐の島町ＵＩターン促進事業補助金の交付申請にあたり、下記のとおり誓約・同意します。
記
↓チェック欄
□隠岐の島町に定住する意思があります。
□隠岐の島町に住所を有し、住民基本台帳に記載された場所を生活の本拠とします。
□申請者及びその世帯構成員について、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第６号に規定する暴力団員には該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。
□この補助金に関する内容確認のため、補助対象者及び世帯構成員（世帯分離した同居人を含む。）の住民登録状況及び納税状況、固定資産情報について調査が必要となった場合、担当課において調査を行うことに同意します。
□隠岐の島町から補助金の返還を命ぜられた場合には、速やかに返還に応じます。
□自宅改修等費用の補助金に関する内容確認のため、事業完了の翌年度から５年を経過するまでの活用状況を、隠岐の島町ＵＩターン促進事業補助金活用状況報告書（様式第15号）により、町長が指定する期日までに報告することに同意します。
次に掲げる要件に該当した場合は、交付決定の取り消しとなることを同意します。
□偽りその他不正な手段により補助金の交付を受けたとき。
□補助金を他の用途に使用したとき。
□交付決定通知書に記載された交付条件に違反したとき。
□民間賃貸住宅家賃補助について、交付決定の同一年度内に町外に転出したとき又は補助対象の民間賃貸住宅を生活の本拠としなくなったとき。
□自宅等改修費用補助金について、事業完了の翌年度から５年を経過するまでの間に、当該事業により改修を行った自宅等を補助金の交付の目的に従い使用することができなくなったとき。

　　　年　　月　　日

　　　隠岐の島町長 　様

　　　　　　　　申請者　　　住所（転入前）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（現住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名
（自署）　　　　　　　　　　　　　　　(印)