様式第１号（第６条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

隠岐の島町長　　様
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　(印)　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町ＵＩターン促進事業補助金交付申請書

隠岐の島町ＵＩターン促進事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
自宅等又は民間賃貸住宅
の所在地	隠岐の島町	
補助区分	□自宅等改修費用　　　　　□民間賃貸住宅家賃	
改修工事着手日（入居日）及び改修工事完了日（契約終了日）	　　　　　　　年　　　月　　　日（着手・入居日）
　　　　　　　年　　　月　　　日（改修工事完了・契約終了日）	
転入日（卒業日）	年　　　月　　　日	
就業予定日※新規学卒者のみ	年　　　月　　　日	
就業場所※新規学卒者のみ	事業所名：
所在地：	
転入前住所※UIターン者のみ		
自宅等改修費金額又は
民間賃貸住宅家賃月額	円	
補助申請額	円	
世帯構成員（入居者）
（申請者含む）
※同居する者(世帯分離している者を含む)全員を記入すること。	続柄	氏名	生年月日及び年齢	
	本人		　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
添付書類	【共通】
①誓約書（様式第２号に自署、押印）
②住民票（世帯全員・本籍続柄すべて記載のもの）
③住所地の市町村税等の滞納のない旨の証明書（世帯全員記載）
④自宅等又は民間賃貸住宅の位置図
⑤口座振込先及び口座名義のフリガナがわかる預金通帳の写し
⑥戸籍の附票等（申請人本人が町外で１年以上居住したことを証明するもの。Ｕターン者のみ）
⑦卒業、就職先を証明する書類（新規学卒者のみ）
【自宅等改修費用の場合のみ】
⑧収支予算書（様式第３号）
↓次ページに続く
⑨自宅等の所有者・名義人等が確認できる書類
⑩改修工事見積書、改修工事設計図、改修前の現場写真
【民間賃貸住宅家賃の場合のみ】
⑪賃貸借契約書の写し（契約者・家賃・契約期間等の記載）
⑫住居手当等確認書（様式第４号）