様式第1号(第２条関係)

大久交流センター利用許可申請書

年　　月　　日

　隠岐の島町長　様

利用責任者　　住所　　　　　　　　　　　
グループ名　　　　　　　　　　　
代表者名
電話番号

　次のとおり大久交流センターを利用したいので、隠岐の島町大久交流センター設置及び管理条例施行規則第２条の規定により申請します。

利用日時	　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から　　　(　　)日間
　年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分まで　　　(　　)時間

(定期利用の場合)
毎（週・月）　　曜日　時　　分から　　時　　分まで	
利用施設
(○印)	教　室　・　交流室１ ・ 交流室２　・　体育館　・　運動場	
利用目的
(行事名)	　	
利用予定人数	　	
備考