様式第１号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

隠岐の島町長　　様
　住所　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
連絡先

隠岐の島町島留学促進事業補助金交付申請書

隠岐の島町島留学促進事業補助金交付要綱第７条の規定に基づき補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
下宿等の所在地	隠岐の島町	
契約締結日及び契約終了日（退去予定日）	　　　　　　　年　　　月　　　日　契約締結日
　　　　　　　年　　　月　　　日　契約終了日（退去予定日）	
転入日	年　　　月　　　日	
転入前住所		
就学先学校名・学科・学年	　　　　　　　　　　学校　　　　学科　　　　年	
就学先入学日	年　　　月　　　日	
下宿等の家賃	 　円/月額	
補助申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
世帯構成員（入居者）
（申請者含む）
※同居する者(世帯分離している者を含む)全員を記入すること。	続柄	氏名	生年月日及び年齢	
	本人		年　　月　　日（　　歳）	
			年　　月　　日（　　歳）	
			年　　月　　日（　　歳）	
			年　　月　　日（　　歳）	
			年　　月　　日（　　歳）	
添付書類	・住民票（世帯全員・本籍続柄すべて記載のもの）
・下宿等の位置図
・在学証明書
・賃貸借契約書の写し
・口座振込先及び口座名義のフリガナがわかる預金通帳の写し