様式第２号の２(第4条関係)

年　　月　　日　　

隠岐の島町長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　職名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書
(隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業における移住支援金交付申請用※テレワーカーの場合)

下記のとおり相違ないことを証明します。
記
勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	　	
勤務者住所
（移住後）	　	
勤務先部署の
所在地	　	
勤務先電話番号	　	
移住の意志	　所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない	
テレワーク交付金	　勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない	
隠岐の島町わくわく島根生活実現支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、島根県、公益財団法人ふるさと島根定住財団及び勤務者の居住する隠岐の島町の求めに応じて、島根県、公益財団法人ふるさと島根定住財団及び勤務者の居住する隠岐の島町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。