様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
隠岐の島町長　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町空家等改修・再生事業補助金交付申請書

隠岐の島町空家等改修・再生事業補助金交付要綱第７条に基づき補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
１．空家所在地	隠岐の島町	
２．空家の権利	１．自分の名義で空家の土地建物の全部を所有している
２．共有の名義で空家の土地建物の全部を所有している
３．相続手続きが必要である
４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	
３．空家の概要	建築年月	年　　月	床面積	㎡	
４．補助区分	□コミュニティ枠　　□賃貸枠　【いずれかに「レ印」を記入】	
５．改修の内容
（具体的に記載）
※別紙添付可	１．改修内容

２．改修後の活用方法等

６．事業費	改修経費
（見積額）	円	うち補助対象経費	円	
７．交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
８．予定工期	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
９．入居者（見込）
※賃貸枠の場合のみ	属性：Uターン者（　　）名、Iターン者（　　）名
50歳未満の定住者（　　）名、その他（　　）名	
	年齢：～19歳（　　）名、20～39歳（　　）名、40歳～（　　）名	
【添付書類】※担当課から追加書類等を求められた場合は、指示に従うこと。　（確認欄）
　　①誓約書（様式第１号の２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　②収支予算書（様式第１号の３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
③改修空家の位置図（地図等により所在地を明示）　　　　　　　　　　　　　　　□
　　④改修空家平面図（施工箇所について記載のあるもの）　　　　　　　　　　　　　□
　　⑤改修工事等の見積書（補助対象経費分）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　　⑥改修前の現場写真（施工箇所ごとに撮影）　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
⑦改修空家の所有者が確認できる書類（固定資産税課税明細書、登記簿謄本等）　　□
⑧耐震性能が確認できる書面又は事業完了までに耐震診断の実施を確約する書面　　□
　　⑨住民票（世帯全員・本籍続柄すべて記載のもの）　　　　　　　　　　　　　　　□
⑩隠岐の島町税の滞納がない旨の証明書（申請者を含む同一世帯員全員のもの）　　□
⑪口座振込先及び口座名義のフリガナがわかる預金通帳の写し（申請者本人名義）　□