様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
隠岐の島町長　　様
　住　所　　隠岐の島町　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町旧村地域Uターン同居・近居移住支援金交付申請書

隠岐の島町旧村地域Uターン同居・近居移住支援金交付要綱第５条の規定に基づき支援金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
申請者の区分	□ Uターン者　　　　　　□ 新規学卒者	
申請者の住所	隠岐の島町	
転入日（卒業日）	年　　　月　　　日	
転入前住所※Uターン者のみ		
就業予定日※新規学卒者のみ	年　　　月　　　日	
就業場所※新規学卒者のみ	事業所名：
所在地：隠岐の島町	
親世代の氏名※代表者１名		
親世代の住所※上記代表者	隠岐の島町	
申請者の世帯状況	続柄	氏名	生年月日及び年齢	
	本人		年　　月　　日(　　歳)	
			年　　月　　日(　　歳)	
			年　　月　　日(　　歳)	
			年　　月　　日(　　歳)	
			年　　月　　日(　　歳)	
			年　　月　　日(　　歳)	
親世代の世帯状況			年　　月　　日(　　歳)	
			年　　月　　日(　　歳)	
			年　　月　　日(　　歳)	
			年　　月　　日(　　歳)	
添付書類
※1～4については申請者、親世代及び連帯保証人を対象とする。
※担当課から追加書類等を求められた場合は、指示に従うこと。	1.誓約書（様式第２号に連署・押印）
2.住民票（各世帯全員のもの。本籍・続柄を記載のもの）
3.町税の滞納のない旨の証明書（各世帯全員のもの）
4.印鑑登録証明書（申請者・親世代・連帯保証人のもの）
5.口座振込先及び名義人がわかるものの写し（申請者本人名義）
6.戸籍の附票等（Uターン者のみ。申請人本人が町外の市区町村において１年以上住民登録していたことを証明するもの）
7.卒業校及び就職先を証明する書類（新規学卒者のみ）
8.委任状（様式第３号）
9.ヒアリングシート（指示のある場合のみ。様式第４号）