様式第２号（第５条関係）
誓約書

　申請者は、隠岐の島町旧村地域Uターン同居・近居移住支援金の交付申請に際し、隠岐の島町旧村地域Uターン同居・近居移住支援金交付要綱（以下「要綱」という。）の規定に基づき、申請者、親世代及び連帯保証人の署名・押印のもと、下記のとおり誓約・同意します。

記
↓チェック欄【各項目を確認のうえ「レ印」を記入】
【共通事項】
□申請者、親世代及び連帯保証人は、要綱の規定を理解し、これを遵守します。
【申請者・親世代】
□隠岐の島町の旧村地域において定住し、親世代と同居（近居）します。
□交付対象者の要件を全て満たしています。
□要綱第８条第１項各号のいずれかに該当したときは、支援金の交付の決定の全部又は一部が取り消しとなることに同意します。
□隠岐の島町から支援金の返還を命ぜられた場合には、速やかに返還に応じます。
□支援対象者及び親世代の世帯の定住について、フォローアップ期間中の生活状況を、要綱第10条第１項に定める様式第10号により報告することに同意します。
□支援金の返還が生じた際必要があるときは、申請者、親世代、「4.同意者一覧」に記す申請者及び親世代の世帯構成員の住民票、町県民税の課税証明書及び固定資産税の名寄帳兼課税台帳の取得、申請者及び親世代の定住実態について区・自治会等及び就業先等の関係者に対して調査を行うことについて、申請者が委任状を提出のうえ、担当課長へ委任することに同意します。
【連帯保証人】
□連帯保証人が保証する極度額は、1,500,000円とします。
□支援金の返還が生じた際必要があるときは、連帯保証人の住民票、町県民税の課税証明書及び固定資産税の名寄帳兼課税台帳の取得、連帯保証人の就業先等の関係者に対して調査を行うことについて、申請者が委任状を提出のうえ、担当課長へ委任することに同意します。

　　　　年　　月　　日

　　　　隠岐の島町長　 様

１．申請者	住所：島根県隠岐郡隠岐の島町
氏名：
連絡先：	
２．親世代	住所：島根県隠岐郡隠岐の島町
氏名：
連絡先：	
３．連帯保証人	住所：島根県隠岐郡隠岐の島町
氏名：
連絡先：	
※上記１～３の者の氏名については自署・押印（印鑑登録証明書と同一の印を使用）

４．同意者一覧（18歳未満の者は除く。ただし、就労している場合は記載する。）
	氏　名	生年月日	続柄	押　印	
同一世帯者
（親世代）					

					

	氏　名	生年月日	続柄	押　印	
同一世帯者
（申請者）