様式第３号（第８条関係）
　
年　　月　　日

隠岐の島町長　様

（報告者）住所
氏名

隠岐の島町移住体験施設利用終了報告書

下記の活動をしましたので、隠岐の島町移住体験・学生等研修施設の管理運営に関する要綱第８条の規定に基づき報告します。

活動日	　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　時　　分	
活動場所		
訪問先（協力者）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
活動内容		
特記事項		
活動日	　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　時　　分	
活動場所		
訪問先（協力者）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
活動内容		
特記事項		
活動日	　　　　年　　月　　日　（　　）午前・午後　　時　　分	
活動場所		
訪問先（協力者）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
活動内容		
特記事項