様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

隠岐の島町長　様

（申請者）　住　所　

氏　名　　　　　　　　　　　　印

電話番号

隠岐の島町お試し滞在施設利用申請書

下記のとおり利用したいので、隠岐の島町お試し滞在施設要綱第５条の規定に基づき申請します。
利用施設	所在地	　隠岐の島町	
	施設名	　　　　　　　　　　　　　　　	
	利用申請日	　　　年　　月　　日	
	利用予定期間	　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
利用予定者	氏名	年齢	申請者との続柄	住所	
		才			
		才			
		才			
		才			
主な利用目的	□住居を探す活動
（日時：　　　　　訪問先：　　　　　　　　　　）
□仕事を探す活動
（日時：　　　　　訪問先：　　　　　　　　　　）
□その他の活動
（日時：　　　　　訪問先：　　　　　　　　　　）	
連絡先	電話番号	
その他		
備考　入居予定者全員の身分を証明する書類のコピーを添付すること