様式第１号（第５条関係）

　　年　　月　　日

隠岐の島町長　様

（申請者）　住　所　

氏　名　　　　　　　　印

電話番号

隠岐の島町お試し滞在施設利用申請書

下記のとおり利用したいので、隠岐の島町お試し滞在施設要綱第５条の規定に基づき申請します。

利用施設	所在地	　隠岐の島町岬町石畑141番地33	
	施設名	　お試し滞在施設	
	利用申請日	　　　年　　月　　日	
	利用予定期間	　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
利用予定者		年齢	申請者との続柄	住所	
		才			
		才			
		才			
		才			
主な利用目的	　	
利用中の連絡先	電話番号	
退去後の連絡先	電話番号	
その他		
備考　入居予定者全員の身分を証明する書類のコピーを添付すること