様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

隠岐の島町長　様

（申請者）　住　所　

氏　名　　　　　　　　　　　　印

電話番号

隠岐の島町移住体験・学生等研修施設利用申請書

下記のとおり利用したいので、隠岐の島町移住体験・学生等研修施設の管理運営に関する要綱第５条の規定に基づき申請します。

利用施設	所在地	隠岐の島町東町宇屋の上１４番地・１５番地	
	施設名	隠岐の島町移住体験・学生等研修施設　のぎのびハウス	
	利用予定期間	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	用途	□移住体験施設（移住希望者等）
□研修施設（学生等）	
主な利用目的	□住居を探す活動

（日時：　　　　　訪問先：　　　　　　　　　　）
□仕事を探す活動

（日時：　　　　　訪問先：　　　　　　　　　　）
□その他の活動

（日時：　　　　　訪問先：　　　　　　　　　　）	
利用中の連絡先		
退去後の連絡先		
その他		

利用予定者（移住体験施設使用予定の場合）
氏　　名	年　齢	申請書との続柄	住　　所	
	　　歳			
	　　歳			
	　　歳			
	　　歳			
	　歳			
備考　移住体験施設として利用する場合、入居予定者全員の身分を証明する書類
のコピーを添付すること

利用予定者（研修施設使用予定の場合）
氏　　名	所　　属	備　　考