様式第４号(第９条関係)

隠岐の島町移住体験・学生等研修施設利用料還付請求書

年　　月　　日

　隠岐の島町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所
氏　　名
電話番号

　次のとおり隠岐の島町移住体験・学生等研修施設の還付を受けたいので、隠岐の島町移住体験・学生等研修施設の管理運営に関する要綱第９条第２項の規定により請求します。

利　用　期　間	年　　　月　　　日　　～　　　　年　　　月　　　日	
利　用　施　設		
許 可 年 月 日		
還付請求の理由		
還 付 請 求 額	納付年月日	納付済額	還付請求額	備　考	
					
※領収書を添付すること。
銀　行　名		
支　店　名		
預金種目	普　通　・　当　座	
口　座　番　号		
口座名義（フリガナ）		
【振込先】