年　　月　　日

隠岐の島町長　　様
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町ＵＩターン促進事業補助金事業計画書

自宅等の所在地	隠岐の島町	
改修工事着手予定日及び改修工事完了予定日	　　　　　　　年　　　月　  　日（着手予定）
　　　　　　　年　　　月　  　日（改修工事完了予定）	
転入日（卒業日）	年　　　月　　　日	
就業予定日※新規学卒者のみ	年　　　月　　　日	
就業場所※新規学卒者のみ	事業所名：
所在地：	
転入前住所※UIターン者のみ		
自宅等改修費金額	円	
補助申請額	円	
世帯構成員（入居者）
（申請者含む）
※同居する者(世帯分離している者を含む)全員を記入すること。	続柄	氏名	生年月日及び年齢	
	本人		　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
添付書類	改修工事見積書