年　　　月　　　日

隠岐の島町長　様

委　任　状

①代理人：株式会社　金田建設・・・・・・・・・・隠岐の島町港町大津の二13-4
　　　　　　
サンサンＯＫＩ　合同会社・・・・・・・隠岐の島町城北町52
　
有限会社　山下不動産サービス・・・・・隠岐の島町有木山崎23-6
　
有限会社　ライフ・クリエイション・・・隠岐の島町栄町346

②委任事項：空家の所有者や物件情報がわかる書類（固定資産評価証明書、名寄帳など）
　
空家の所在地等がわかる書類（地図など）

空家の土地建物の面積・間取り等がわかる書類（住宅平面図など）

町税の滞納のない旨の証明書（申請者本人のもの）

私は、隠岐の島町空家・空地バンク設置要綱の規定に基づく物件調査及びこれに付随する業務において、上記①のいずれかの者を代理人と定め、上記②の事項に関する証明その他書面の取得についての権限を委任します。

【委任者】
住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）　
　　　　　　※自署又は記名・押印してください。

生年月日：　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　生