様式第３号（第５条関係）

　　　　年　　　月　　　日

隠岐の島町長　様

委　任　状

隠岐の島町旧村地域Uターン同居・近居移住支援金交付要綱第5条に規定する誓約書（様式第2号）に基づき、担当課長を代理人と定め、下記事項に関する調査、取得についての権限を委任します。

①　住民票、町県民税の課税証明書及び固定資産税の名寄帳兼課税台帳の取得
　
②　定住実態の情報

③　その他上記情報に付随する情報

【委任者】
住　　所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（印）　
　　　　　　※自署又は記名・押印してください。

生年月日：　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　生

同意者一覧（18歳未満の者は除く。ただし、就労している場合は記載する。）
	氏　名	生年月日	続柄	押　印	
同一世帯者
（申請者）					

					

	氏　名	生年月日	続柄	押　印	
同一世帯者
（親世代）					

					

	氏　名	生年月日	続柄	押　印	
連帯保証人