様式第１号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　
年 　　月　　 日 

隠岐の島町長 様 

隠岐の島町島留学支援制度「下宿バンク」登録申請書

隠岐の島町島留学支援制度「下宿バンク」への登録を下記事項に同意のうえ申請します。
記
１．登録申請者	住所	〒　　　　－
	
	氏名	㊞	
	電話番号	（固定電話）　　　　　－　　　　　－
（携帯電話）　　　　　－　　　　　－	
２．登録申請者と下宿等の権利の関係
（該当する番号に○印）	１．自分の名義で下宿等の土地建物の全部を所有している
２．共有の名義で下宿等の土地建物の全部を所有している
３．その他（　　　　　　 ）	
３．下宿等所在地	隠岐の島町　　　　　　　　 　　　　　番地	
４．家　　　賃	１．家　賃　　　　　　　　円/月
（うち食費　　　　　　円、光熱水費等　　　　　　円）

２．敷　金　　　　　月分　・　礼　金　　　　　月分	
５．業者による仲介の有無（該当する番号に○）	業者による仲介・媒介の状況について（申請時点において）

１．	既に委託（委任）している。 ２．委託（委任）していない。
　　　　　　　　　　　　　　　　

（委託（委任）・業者名：　　　　　　　　　　　　　　 ）
	
※隠岐の島町個人情報保護条例（平成16年隠岐の島町条例第210号）の規定の趣旨に基づき、申し込みされた個人情報は本制度の目的以外に利用いたしません。

下宿等の状況についてご記入ください。
下宿等の
状況	母屋の構造	造：木造・軽量鉄骨造・プレハブ・その他（　　 ）
階数：平屋・２階・中２階・３階・３階以上	
	種　　別	１．下宿　　２．間借り　　３．賃貸住宅（アパート）	
	管理人（同居）	１．有り　　２．無し	
	建築時期	年　　　	
	建築面積	㎡(坪)	延床面積	㎡(坪)	
	間 取 り（1部屋当たり）	和室（ 　畳　 室、 　畳　 室）
洋室（　 畳 　室、　 畳 　室）
リビング・ダイニング（ 　畳　 室）	
	床面積（1部屋当たり）	㎡(坪)	
	部屋数	　　　　部屋（部屋毎の鍵　　有　・　無　）	
設備状況等
（〇印）	飲用水	（種別） 上水道 ・ 簡易水道 ・ 自家水（井戸、架け水）	
	キッチン	（種別） 個別 ・ 共用
（給湯） ガス ・ 電気 ・ 灯油 ・ 焚く（かまど）	
	トイレ	（種別） 個別 ・ 共用　　（場所） 屋内 ・ 屋外
（区分） 洋式 ・ 和式（ 水洗・簡易水洗・汲み取り）	
	風呂	（種別） 個別 ・ 共用
（給湯） ガス ・ 電気 ・ 灯油 ・焚く
（設備） 脱衣室 ・ 浴槽 ・ シャワー	
	洗濯	洗濯機使用可　・　乾燥機使用可　
コインランドリー　・　設置可	
	生活排水	下水道　・　浄化槽　・　下水道未接続	
	電話回線	光ファイバー引込工事済 （WI-FI　有・無）・
電話回線（WI-FI　有・無）　電話無	
	駐車場
（1部屋当たり）	（有無） あり ・ なし
（台数） １台 ・ ２台 ・ ３台 ・ ４台以上	
	食事提供の有無	有（朝　・　昼　・　夜）　・　無	
入居者に対する希望事項等		
添付書類	〇下宿等の所有者や物件情報がわかる書類（固定資産評価証明書の写しなど登記内容のわかる書類）
○下宿等の所在地・面積・間取り等がわかる書類（住宅平面図など）
〇下宿等の写真（外観・部屋・風呂・トイレ等のもの）
〇消防法に規定する基準を満たしていることがわかる書類（消防設備等の点検結果報告書等）
○町税の滞納のない旨の証明書（申請者本人のもの）