様式第３号(第５条関係)

大久交流センター使用料減免申請書

年　　月　　日

　隠岐の島町町長　様

利用責任者　　住所　　　　　　　　　　　
グループ名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号（　　　　 　　　　　　　）

　次のとおり使用料の減免を受けたいので、隠岐の島町大久交流センター設置及び管理条例 施行規則第５条の規定により申請します。

利用日時	年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分から　　　(　　)日間
年　　月　　日(　　曜日)　　　時　　分まで　　　(　　)時間
(定期利用の場合)毎(週・月)　曜日　時　　分から　　時　　分まで	
利用施設	　教　室　・　交流室１ ・ 交流室２　・　体育館　・　運動場	
減免区分	免　除　　　１/４　　　１/２	
減免の理由	１/２に減額	・利用者が町内高校生である。	
	１/４に減額	・大久区民で構成される団体である。（教室利用の場合）	
	免　　除	・町内の小中学校、特別支援学校の生徒又は児童である。
・大久区の活動である。
・町長が特に認めるものである。	
備考