様式第７号（第11条関係）
令和　　年　　月　　日

　隠岐の島町長 　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　名　前　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町空家クリーニング事業補助金請求書

令和　　年　　月　　日付指令隠地振第　　号により確定通知のあった隠岐の島町空家クリーニング事業補助金について、隠岐の島町空家クリーニング事業補助金交付要綱第11条の規定により下記のとおり請求します。
え

記

請求額　　金　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　

振込先
金融機関名		支店名		
預金種別	普通・当座	ﾌﾘｶﾞﾅ
口座名義人		
口座番号