様式第５号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
隠岐の島町長　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　名　前　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町空家クリーニング事業補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日付指令隠地振第　　号で交付決定を受けた事業を完了したので、隠岐の島町空家クリーニング事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。
事業実施場所
（空家の所在地）	隠岐の島町
※空家バンク登録番号（　　－　　）	
事業者	名称
（残置物処分費）		所在地	隠岐の島町
	
	名称
（ハウスクリーニング費）		所在地	隠岐の島町
	
事業費	残置物処分費	円	うち補助対象経費	円	
	ハウスクリーニング費	円	うち補助対象経費	円	
実績報告額
（補助対象経費の1/2）	残置物処分費	円	
	ハウスクリーニング費	円	
事業実施期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
※添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【確認欄】
①空家のクリーニングに係る見積書及び領収書の写し　　　　　　　　　□
②空家のクリーニング前後が確認できる写真　　　　　　　　　　　　　□
③その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　　）　□