様式第３号（第７条関係）
令和　　年　　月　　日

　隠岐の島町長　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　名　前　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町空家クリーニング事業補助金変更（中止）申請書

令和　　年　　月　　日付指令隠地振第　　号で交付決定を受けた事業の内容に変更が生じた（中止したい）ので、隠岐の島町空家クリーニング事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり申請します。
記
事業実施場所
（空家の所在地）		
変更（中止)の理由		
変更（中止)の内容		
事業実施期間
（上段:変更前、
下段：変更後）	　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
事業費	残置物処理費
（上段：変更前、
下段：変更後）	円	うち補助対象経費	円	
		円	うち補助対象経費	円	
	ハウスクリーニング費（上段：変更前、
下段：変更後）	円	うち補助対象経費	円	
		円	うち補助対象経費	円	
※添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【確認欄】
①変更後の空家見取り図（クリーニング対象範囲を明記すること）　□
②変更後の見積書の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
③その他町長が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　）　□