様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
隠岐の島町長　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　名　前　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町空家クリーニング事業補助金交付申請書

隠岐の島町空家クリーニング事業補助金交付要綱第５条に基づき補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
事業実施場所
（空家の所在地）	隠岐の島町
※空家バンク登録番号（　　－　　）	
事業者	名称
（残置物処分費）		所在地	隠岐の島町
	
	名称
（ハウスクリーニング費）		所在地	隠岐の島町
	
事業費	残置物処分費	円	うち補助対象経費	円	
	ハウスクリーニング費	円	うち補助対象経費	円	
補助申請額
（補助対象経費の1/2）	残置物処分費	円	
	ハウスクリーニング費	円	
事業実施期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
※添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【確認欄】
①空家見取り図（クリーニング対象範囲を明記すること）　　　　　　　□
②見積書の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
③実施前の現場写真（部屋ごと、クリーニングの概ねの箇所ごと）　　　□
④空家バンク登録完了通知書の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　□
⑤隠岐の島町税等の滞納のない旨の証明書（同一世帯員全員）　　　　　□