様式第1号（第5条関係）
隠岐の島町高齢者運転免許自主返納支援事業申請書

年　　月　　日　

　隠岐の島町長　　様

申　請　者（本人）
住  　所	隠岐の島町	
氏  　名	印 	電話番号	－　　　 －	
生年月日	T ・ S　　年　　月　　日（満　　　歳）	性　　別	男　　・　　女	

代理申請者
住　　所	隠岐の島町	続　　柄		
氏　　名	印　 	電話番号	－　　　 －	

　  隠岐の島町高齢者運転免許自主返納支援事業実施要綱第 5 条の規定に基づき次のとおり申請
します。
１．希望する支援の内容（上限２１，０００円以内で記載してください。）
支援品	数量	金額	
運行会社等	種別	金額			
隠岐一畑交通株式会社	回数券	100円×11枚綴
＝1冊	１，０００円		円	
隠岐タクシー業協議会	乗車券	300円×10枚
＝1冊	３，０００円		円	
町営バス
・五箇循環線
・都万西部線
・津戸線
・蛸木線
・歌木線	回数券	300円×11枚綴
＝1冊	３，０００円		円	
		300円×23枚綴
＝1冊	６，０００円		
円	
計	円	
２．添付書類
　返納された方：①申請による運転免許の取消通知書の写し
②返納した運転免許証の写し（表裏両面）
失効された方：運転経歴証明書の写し　又は　失効した運転免許証の写し（表裏両面）