様式第１号（第６条関係）
令和　　年　　月　　日
隠岐の島町長 　様
住　所　隠岐の島町　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

隠岐の島町ふるさと定住奨励金交付申請書

隠岐の島町ふるさと定住奨励金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１　申請区分	□ Ｕターン者　　　□ Ｉターン者　　　□ 新規学卒者	
２　転入状況
（Ｕ・Ｉターン者のみ）	(転入前住所)	
	(転入年月日)　　　　　　　年　　月　　日	
３　最終学歴・就職先等
（新規学卒者のみ）	(卒業学校名)	
	(卒業年月日)　　　　　　　年　　月　　日	
	(就職先名称)	
４　世帯構成員	続柄	氏名	生年月日及び年齢	
	本人		　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　　年　　月　　日(　　歳)	
			　年　　月　　日(　　歳)	
５　転入（卒業）後の
職業等	①会社員（農林水産業・建設業・製造業・小売業・飲食宿泊業・
医療/福祉関連業・その他） ②公務員　③自営業（　　　　業）
④主婦(夫) ⑤パート等 ⑥学生等 ⑦無職 ⑧その他（　　　　　）	
６　移住・定住の動機	①自分（親類）の出身地だから　②田舎暮らしへの憧れ　③都会の生活に疲れた　④就職・転職　⑤安心安全な土地に住みたい
⑥土地・建物を継ぐ　⑦親族の介護　⑧子供の進学等環境変化
⑨結婚相手の故郷　⑩家族の都合　⑪その他（　　　　　　　　）	
７　移住・定住にあたり利用したサービス	①隠岐の島町ホームページ　②ふるさと島根定住財団「くらしまねっと」　③企業のホームページ　④町発行情報誌　⑤その他自治体等情報誌　⑥テレビ新聞雑誌の記事・広告　⑦ＵＩターン相談窓口　
⑧友人知人の口コミ　⑨親族からの情報　
⑩ＵＩターンフェアや相談会　⑪その他（　　　　　　　　　　）	
８　移住・定住にあたり参考とした本町の支援	①ふるさと定住奨励金　②ＵＩターン促進制度（住宅改修）　
③ＵＩターン促進制度（家賃補助）　④空家・空地バンク制度
⑤定住促進住宅　⑥町営住宅　⑦短期滞在住宅　⑧就職支援
⑨起業支援　⑩子育て支援　⑪結婚支援　⑫隠岐航路運賃助成
⑬交流体験事業　⑭関係人口事業　⑮その他（　　　　　　　　　）	
９　添付書類	①誓約書（様式第２号に自署、押印）
②住民票（世帯全員・本籍続柄すべて記載のもの）
③口座振込先及び口座名義のフリガナがわかる預金通帳の写し
④戸籍の附票・卒業証明書等町外で１年以上居住したことを証明する書類（申請人本人のもの。Ｕターン者のみ）
⑤卒業、就職先を証明する書類（新規学卒者のみ）