様式第1号(第4条関係)
タクシー利用助成券交付申請書
　　　年　　　月　　　日
隠岐の島町長　様
申請者(本人)氏名　　　　　　　  　          　        
住所　隠岐の島町　　　　          　　　　
電話番号　　  　　―　  　　―　　　　　　

(代理申請者)　氏名　　　　　　　  　　　　(続柄)　　　　　
住所　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　
電話番号　　  　　―　  　　　―　　　　　　　　

隠岐の島町タクシー利用助成事業実施要綱第4条の規定により下記のとおり申請します。
また私（利用者）の世帯の住民基本台帳、住民税の課税状況及び、その他の要件について
隠岐の島町が調査することに同意します。
記
利用者
氏名(本人)		生年月日	大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

年　　月　　日	年齢	　　歳	
下記を確認の上、□ にチェック をお願いします。
□ 私（利用者）は、在宅で生活しており運転免許を保有しておりません。	
同居する
親族等の
有・無

無の場合は記入不要	続柄(　　　)	生年月日	大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

年　　月　　日	年 齢	歳	
	続柄(　　　)	生年月日	大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

年　　月　　日	年 齢	歳	
	続柄(　　　)	生年月日	大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

年　　月　　日	年 齢	歳	
交付要件	□ 本人及び同居する世帯全員の当該年度の住民税が非課税である
   (4月～5月末までの間に申請があった場合は前年度分）
□ 本人及び同居する世帯全員が隠岐の島町の町税の滞納がない	
該当要件

　　	□ ７０歳以上  □ 要介護１以上の認定を受けている
□ 身体障がい者手帳１・２級を所持  □ 療育手帳Ａを所持
□ 精神障がい者保健福祉手帳１級を所持
□ 日常的に車いす及び、ストレッチャーを利用する必要がある	
＜隠岐の島町確認欄＞