様式第1号（第5条関係）

隠岐の島町高齢者運転免許自主返納支援事業申請書

年　　　月　　　日　
　隠岐の島町長　様

　隠岐の島町高齢者運転免許自主返納支援事業実施要綱第 5 条の規定に基づき次の
とおり申請します。また、私(利用者)は、支援の決定にあたり下記の交付要件について
隠岐の島町が調査することに同意します。

申請者（本人）
住  　所	隠岐の島町	
氏  　名	 	電話番号	－　　　 －	
生年月日	T ・ S　　年　　月　　日 （　　　歳）	性　　別	男　　・　　女	
 代理申請者
住　　所	隠岐の島町	続　　柄		
氏　　名	　 	電話番号	－　　　 －	

希望する支援の内容（上限21,000円以内で記載してください。）

交付要件等
添付書類
	返納者 □運転免許取消通知書写し □返納した運転免許証写し(表裏両面）　	
	失効者 □運転経歴証明書又は失効した運転免許証の写し(表裏両面)
□ 失効確認同意書	
交付要件
(町確認欄)	□当該年度の住民税が非課税(4月～5月末申請の場合は前年度分）
□隠岐の島町の町税等の滞納がない