様式第11号（第12条関係）

公文書任意公開申出書
年　月　日　
（あて先）実施機関
住　　所
申出者　氏　　名
電話番号
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
隠岐の島町情報公開条例第18条の規定により、次のとおり公文書の任意公開の申出をします。
公文書の
件名又は内容		
公開申出の目的		
希望する公開方法	文書、図画及び写真	□　閲覧　□　写しの交付	
	電磁的記録	□　用紙に出力したものの閲覧
□　用紙に出力したものの交付
□　CD-Rに複写したものの交付　※備考５	
郵送の希望	□　無　□　有（郵便料金を別途負担する必要があります。）	

①公文書任意公開申出者（法人その他の団体にあっては、現に公文書任意公開申出書を提出する者）は、次のいずれかの本人確認書類を提示してください。
□運転免許証　□個人番号カード
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
※上記に掲げる書類をやむを得ない理由により提示することができない場合に限り、次のいずれかの書類を本人確認書類とすることができます。
□健康保険被保険者証　□健康保険資格確認書
※公開申出書を送付して公開申出する場合は、本人確認書類の写しを提出してください。	
②本人確認書類と現住所が異なる場合は、次の本人確認書類を提出してください。
□住民票の写し（任意公開申出をする日の30日までに作成されたものに限る）	
備考
１ 　必要事項を漏れなく記入するとともに、選択事項に☑を付けてください。
２ 　原則として公開申出する公文書は特定してください。公文書を特定することが困難な場合は、その内容をできる限り具体的に記載してください。
３ 　公開申出する公文書１件につき、本書１枚を提出してください。
４ 　本書に不備がある場合、本人確認書類の提示又は提出がない場合は、任意公開申出を受け付けられません。
５ 　原本が電磁的記録でない文書、図画及び写真又は非公開情報が含まれる電磁的記録は、CD-Rに複写して交付することはできません。この場合は、用紙に出力したものの交付のみの対応となります。