様式第１号（第２条関係）

公文書公開請求書
年　月　日　
（あて先）実施機関
住　　所
請求者　氏　　名
電話番号
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）
隠岐の島町情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。
公文書の
件名又は内容		
公開請求の目的		
公開請求できる
ものの区分
（資格要件）	□　町内に住所を有する者
□　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
事務所等の名称〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
□　町内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　事務所等の名称〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
□　町内に存する学校に在学する者
　　学校の名称　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
□　実施機関が行う事務事業に利害関係を有するもの
　　利害関係の内容〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
希望する公開方法	文書、図画及び写真	□　閲覧　□　写しの交付	
	電磁的記録	□　用紙に出力したものの閲覧
□　用紙に出力したものの交付
□　CD-Rに複写したものの交付　※備考６	
郵送の希望	□　無　□　有（郵便料金を別途負担する必要があります。）	
備考
１ 　必要事項を漏れなく記入するとともに、選択事項に☑を付けてください。
２ 　原則として公開請求する公文書を特定してください。公文書を特定することが困難な場合は、その内容をできる限り具体的に記載してください。
３ 　公開請求する公文書１件につき、本書１枚を提出してください。
４ 　本人確認書類の提示又は提出及び資格要件確認書類の提出が必要です。詳しくは裏面を御確認ください。
５ 　本書に不備がある場合、本人確認書類の提示若しくは提出がない場合又は資格要件確認書類の提出がない場合は、公開請求を受け付けられません。
６ 　原本が電磁的記録でない文書、図画及び写真又は非公開情報が含まれる電磁的記録は、CD-Rに複写して交付することはできません。この場合は、用紙に出力したものの交付のみの対応となります。

○本人確認書類及び資格要件確認書類
①公文書公開請求者（法人その他の団体にあっては、現に公文書公開請求書を提出する者）は、次のいずれかの本人確認書類を提示してください。
□運転免許証　□個人番号カード
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
※上記に掲げる書類をやむを得ない理由により提示することができない場合に限り、次のいずれかの書類を本人確認書類とすることができます。
□健康保険被保険者証　□健康保険資格確認書
※公開請求書を送付して公開請求する場合は、本人確認書類の写しを提出してください。	
②本人確認書類と現住所が異なる場合は、次の本人確認書類を提出してください。
□住民票の写し（公開請求をする日の30日前までに作成されたものに限る）	
③町内に存する事務所又は事業所に勤務する者である場合は、次の資格要件確認書類を提出してください。
□雇用証明書（公開請求をする日の30日前までに作成されたものに限る）	
④町内に存する学校に在学する者である場合は、次の資格要件確認書類を提出してください。
□在学証明書（公開請求をする日の30日前までに作成されたものに限る）	
⑤実施機関が行う事務事業に利害関係を有するものである場合は、次の資格要件確認書類を提出してください。
□実施機関が行う事務事業に利害関係を有することが分かる書類