Author: (株)ぎょうせい
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様式第5号(第5条関係)

年　　月　　日

指定工事店証再交付申請書

　隠岐の島町企業管理者　様

| 申請者 | 指定番号 | 第　　　　　号 |

ふりがな
指定工事店名
(商号)

| | ふりがな 代表者住所・氏名 | 〒 電話　　　　(　　　) | 印 | |
| | ふりがな 営業所所在地 | 〒 電話　　　　(　　　) |
| 【理由及び経過説明】 |
〔添付書類〕　　指定工事店証(き損した場合)