Author: (株)ぎょうせい
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様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日

排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)

　隠岐の島町企業管理者　様

| 申請者 | ふりがな 商号 | |
| | 営業所所在地 電話番号 | 〒 電話　　　　(　　　) |
| | ふりがな 代表者氏名 | | 印 | |
| | 代表者住所 電話番号 | 〒 電話　　　　(　　　) |

〔注〕　法人の場合は会社印を押印すること。

〔添付書類〕
　1　個人又は法人の代表者
　　(1)　住民票記載事項証明書又は登録原票記載事項証明書
　　(2)　事業経歴書
　　(3)　破産者でないことを証する書類

　2　個人又は法人
　　(1)　専属する責任技術者名簿(様式第2号)
　　(2)　工事の施行に必要な機械器具調書(様式第3号)

　3　法人
　　(1)　登記事項証明書及び定款の写し